I N T E R N I O G L A S za popunu radnog mjesta s posebnim ovlaštenjima i odgovornostima - Voditelj Odsjeka za knjigovodstvo

Ime i prezime pacijenta:*

Datum rođenja:*

Adresa:*

Poštanski broj i grad:*

MBO:

Kontakt telefon ili mobitel:*

Kontakt email adresa (neobavezno):

Na koji način želite da Vas kontaktiramo:*

Fiksni telefon ili mobitel (pozivom)

Email

Pošta

Faksimil

Usluge želim ostvariti temeljem:*

Uputnice HZZO-a

Samostalnim plaćanjem

U sklopu liječenja želim biti smješten u (neobavezno):

Ograničenja u pokretljivosti:*

Ne, u potpunosti samostalne i pokretne osobe

Da, postoje ograničenja u pokretljivosti ili obavljanju dnevnih rutina

Dodatne napomene (neobavezno):

Pročitao sam, razumio sam i pridržavam se pravila koja se odnose na moje osobne podatke. Osobni podaci podrazumijevaju sve podatke prikupljene i pohranjene u obliku koji omogućuje vašu osobnu identifikaciju, bilo izravno (npr. imenom) ili neizravno (npr. telefonskim brojem) kao fizička osoba prije nego što nam date ove informacije, preporučujemo da pročitate ovaj dokument. koji ocrtava naše smjernice za zaštitu privatnosti kupaca.

I N T E R N I O G L A S za popunu radnog mjesta s posebnim ovlaštenjima i odgovornostima - Voditelj Odsjeka za knjigovodstvo

Dokumenti

Pretraga