Rabska Fjera 2011

Ime i prezime pacijenta*

Datum rođenja pacijenta*

Adresa pacijenta*

Poštanski broj i grad*

MBO (zdravstvena iskaznica)*

Zdravstvena iskaznica vrijedi do*

Kontakt telefon ili mobitel*

Kontakt email adresa (neobavezno)

Pacijent dolazi iz:*

Zdravstvene ustanove

Kuće

Udomiteljstva

Doma za starije

Ostalo (navesti)

Dijagnoze bitne za liječenje*

Da li je pacijen infektivan ili rizičan za infekcije?*

Da

Ne

Ograničenja u pokretljivosti*

Da, postoje ograničenja u pokretljivosti ili obavljanju dnevnih rutina

Ne, u potpunosti samostalna i pokretljiva osoba

Ima li pacijent osiguran smještaj po otpustu?*

Da

Ne

Plaćanje temeljem*

Uputnice HZZO-a

Samostalnim plaćanjem

Dodatne napomene (neobavezno):

Pročitao sam, razumio sam i pridržavam se pravila koja se odnose na moje osobne podatke. Osobni podaci podrazumijevaju sve podatke prikupljene i pohranjene u obliku koji omogućuje vašu osobnu identifikaciju, bilo izravno (npr. imenom) ili neizravno (npr. telefonskim brojem) kao fizička osoba prije nego što nam date ove informacije, preporučujemo da pročitate ovaj dokument. koji ocrtava naše smjernice za zaštitu privatnosti kupaca.

Pretraga